Inviare via FAX:
Ancona: 071.2800436 – Perugia: 075.5055715
oppure
mail:sa-uma@beniculturali.it
pec: mbac-sa-uma@mailcert.beniculturali.it

Alla Soprintendenza archivistica
dell’Umbria e delle Marche
ANCONA - PERUGIA

Oggetto: Richiesta di autorizzazione per la riproduzione di documenti d’archivio
Il/la sottoscritto/a (nome e cognome) __________________________________________________
nato/a a _________________________________________________________ il ______________
residente a ______________________________ via ______________________________ n. _____
domiciliato a ____________________________ via ______________________________ n. _____
tel. ____________ cell. ____________ e-mail __________________________________________
titolo di studio ___________________________ professione ______________________________
documento di identità: _____________ n. ___________ ril. il __________ da _________________
(si allega fotocopia del documento di riconoscimento fronte - retro)

CHIEDE
L’AUTORIZZAZIONE PER LA FOTORIPRODUZIONE DEI DOCUMENTI SOTTOELENCATI

	Tipologia e /o titolo di ciascun documento				Collocazione archivistica
1 -________________________________________________		_____________________
2 -________________________________________________		_____________________
3 -________________________________________________		_____________________
4 -________________________________________________		_____________________
5 -________________________________________________		_____________________
6- ________________________________________________		_____________________
7 - ________________________________________________		_____________________

Archivio nel quale i documenti sono conservati: _________________________________________
Motivo della richiesta: _____________________________________________________________
________________________________________________________________________________

firma (leggibile per esteso)
data ____________________			_______________________________________